Formular til anmodning om omlægning af gasledning

Udfyld og indsend formularen. I skal udfylde en formular for hvert arbejdssted, I ønsker omlægning.

Når vi har gennemgået jeres anmodning, vender vi retur til jer.

Rekvirent/byggeleder/entreprenør/(bygherre)

Firmanavn *

Navn på rekvirent *

E-mailadresse *

Telefonnummer *

Adresse

Postnummer

CVR-nr./EAN-nr.

Oplysninger om omlægning

Adresse på arbejdssted for omlægningsanmodningen *

Ledningstype *

Stikledning

Gadeledning

Dato for ønsket omlægning (datoen, hvor I er klar) *

Upload ledningskort med omlægningspunkter *

I kan evt. benytte Evidas webGIS til at lokalisere gasledningen på arbejdsstedet og benytte et skærmbillede af kortet til at markere omlægningspunkterne på.

Bygherre

Firmanavn *

Navn på kontaktperson *

E-mailadresse *

Adresse *

Postnummer *

By *

CVR-nr./EAN-nr.

Telefonnummer *

Sagsnr./projektnr./PO-nr. *

Samtykke *

Tro og love *